Diyalizden tüp bebek tedavisine; trafik kazalarından fizik tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerine… Sağlık hizmetleri hakkında bilinmesi gerekenler…

İş ve Sosyal Güvenlik Uzmanı Özgür Kaya, Sosyal güvenlik sistemi kapsamında sağlanan sağlık hizmetleri hakkında merak edilenleri Independent Türkçe için cevapladı

Fotoğraf: AA

Sosyal Güvenlik sistemimizin kuruluş amaçları arasında yer alan düzenlemelerde sadece emekli aylığı ödeyen bir kurum olmayıp aynı zamanda da sigortalılara ve geliri olmayan vatandaşlarımıza sağlık hizmeti sunan finans kaynakları olarak topladığı prim gelirleri ve devlet desteği ile hizmet veren bir kurumumuzdur.

Ne yazık ki vatandaşlarımızın pek çoğu bu devasa kurumumuzun sağladığı hizmetlerden yeterince bilgi sahibi olamadıkları için yararlanma imkanı buladıklarına çok defa şahit oluyoruz.

Bu yazımızda Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından sağlanan sağlık hizmetlerinde yeterince yararlanılamayan sağlık hizmetlerini ele alacağız.


Trafik kazalarında hangi haklara sahibiz?

Trafik kazasının oluş tarihine ve kazazedenin genel sağlık sigortalısı olup olmadığına bakılmaksızın 25.02.2011 tarihinden itibaren üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarınca verilecek tüm sağlık hizmet bedelleri SGK tarafından karşılanmaktadır. 

Genel Sağlık Sigortası (GSS) olan kazazedeler için trafik kazası geçirilen araç/araçlardan bir tanesinin plaka bilgisi yeterli olup, trafik kaza tespit tutanağı veya trafik kazası geçirdiğine dair kanıtlayıcı belge istenmeyecek, GSS’li olmayanlar içinse kaza tespit tutanağı veya trafik kazası geçirdiğine dair kanıtlayıcı belge istenmektedir.

Trafik kazasının oluş tarihine ve kazazedenin genel sağlık sigortalısı olup olmadığına bakılmaksızın 25.02.2011 tarihinden önce üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarınca verilmiş ancak, "Motorlu Araçlar Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası" kapsamında olmadığından (kusur oranı, araç işletenin tedavisi, tek taraflı kaza vs.) dolayı sigorta şirketlerince ödemesi yapılmayan sağlık hizmet bedelleri ile tıbbi malzeme, ilaç, yol, gündelik ve refakatçi giderleri SUT hüküm ve ekleri esas alınarak SGK tarafından karşılanmaktadır.


Tüp bebek tedavisi olmanın şartları nelerdir?

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 63'üncü maddesinde yardımcı üreme yöntemi tedavileri finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri arasında sayılmış ve genel şartlar belirtilmiştir.

Ayrıca Sağlık Uygulama Tebliği’nin 2.4.4.İ- Yardımcı Üreme Yöntemi Tedavileri adlı maddesinde de açıklanmıştır.

Buna göre;

a) İnvitro Fertilizasyon (IVF):

Evli olmakla birlikte daha önceki evliliklerinden çocuk sahibi olup olmadığına bakılmaksızın evlat edinilmiş çocukları hariç mevcut evliliğinde çocuk sahibi olamayan genel sağlık sigortalısı kadın ise kendisine; erkek ise bakmakla yükümlü olduğu karısına, en fazla üç deneme ile sınırlı olmak üzere uygulanan IVF tedavilerine ilişkin giderler, aşağıda belirtilen şartların birlikte gerçekleşmesi halinde SGK tarafından karşılanır:

  • Yapılan tıbbi tedavileri sonrasında normal tıbbi yöntemlerle çocuk sahibi olamadığının ve ancak yardımcı üreme yöntemi ile çocuk sahibi olabileceğine dair sağlık kurulu raporu düzenlenmiş olması,
  • 23 yaşını doldurmuş, 39 yaşından küçük,
  • Uygulamanın yapıldığı merkezin SGK ile sözleşmeli olması, 
  • En az beş yıldır genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olup, 900 gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının olması veya halen genel sağlık sigortalısı olan kadının bu bentteki koşulları taşımaması halinde eşinin gerekli koşulları sağlaması,
  • Son üç yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alınamamış olduğunun SGK tarafından sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusu sağlık kurulları tarafından belgelenmesi.

IVF tedavisine başlanan kadının IVF uygulama tarihinde (embriyo transferinin yapıldığı tarih) 40 yaşından gün almış olması durumunda, IVF tedavisine ait bedeller SGK tarafından karşılanmaz.

Ancak kadının 40 yaşından gün aldığı tarihten önce düzenlenmiş geçerli sağlık raporunun bulunması ve rapor tarihinden itibaren 30 gün içinde embriyo transferinin gerçekleştirilmiş olması durumunda, IVF tedavisine ilişkin sağlık hizmetleri SGK tarafından karşılanır.

SGK'ya devredilen, sosyal güvenlik kurumlarınca daha önce ödenen tüp bebek tedavileri, işlem adetlerinin hesaplanmalarında dikkate alınır.

fazla oku

Bu bölüm, konuyla ilgili referans noktalarını içerir. (Related Nodes field)

IVF bedellerinin ödenebilmesi için IVF uygulanacak kadında gebeliğin sürdürülmesine engel olabilecek sistemik hastalık bulunmaması gerekmekte olup gebeliğin sürdürülmesine engel olabilecek sistemik hastalığın bulunmadığının IVF tedavisi için gerekli sağlık kurulu raporunda belirtilmesi yeterlidir. 

Harp malullüğü kapsamında aylık almakta olan harp malullerinin kendileri ve bunların eşleri, 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanuna veya 2330 sayılı Kanun hükümleri uygulanarak aylık bağlanmasını gerektiren kanunlara göre malullük aylığı almakta olan vazife malullerinin kendileri ile bunların eşleri, bu Kanunun 47'nci maddesi ile 5434 sayılı Kanunun 56'ncı maddesi ve mülga 45'inci maddesi kapsamında vazife malulü olarak aylık almakta olan vazife malullerinden ise başkasının yardımı ve desteği olmaksızın yaşamak için gereken hareketleri yapamayacak derecede malul olanların kendileri ile bunların eşleri, 900 gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının olması ve son üç yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alınamamış olması şartları aranmaz.


b) Yardımcı üreme yöntemi katılım payları

  • Yardımcı üreme yöntemi tedavilerinde birinci denemede yüzde 30, ikinci denemede yüzde 25, üçüncü denemede yüzde 20 oranında olmak üzere bu tedaviler için belirlenen bedeller üzerinden katılım payı alınır. 
  • Yardımcı üreme yöntemi katılım payları, tedavinin sağlandığı sağlık hizmeti sunucusunca kişilerden tahsil edilir

Diyaliz tedavisinden yararlanma şartları nelerdir?

Hemodiyaliz tedavileri, ev hemodiyalizi, periton diyalizine (sürekli ayaktan periton diyalizi ve aletli periton diyalizi) ilişkin sağlık hizmetleri bedelleri SUT’ta belirtilen usul ve esaslar dahilinde SGK tarafından karşılanmakta olup sağlık hizmeti sunucuları tarafından herhangi bir ilave ücret talep edilemez.


Diş tedavilerinde sağlanan imkanlar nelerdir?

Kemik içi implantların bedelleri ödenmez. Ancak;

a) Maksillofasiyal travma, kist ve tümörlere bağlı olarak gelişen, maksiler ve mandibuler kemikte aşırı doku kaybının olduğu vakalarda,
b) Alt ve üst çenede tek taraflı serbest sonlu dişsizlik vakalarında,
c) Konjenital diş eksikliği vakalarında,
ç) Dudak damak yarığı vb. doğumsal anomalilere bağlı, diş ve ilgili kemik doku defektlerinin olduğu vakalarda, Sağlık kurulu raporu ile her bir çene için en fazla 4 adet kemik içi implant uygulaması işlem bedeli ile her implant için 90 TL,

3713 sayılı Kanuna göre aylık bağlanmış maluller, 5434 sayılı Türkiye Cumhuriyeti Emekli Sandığı Kanununun 56'ncı maddesi veya 2330 sayılı Kanunun 2'nci maddesinin birinci fıkrasının (e) ve (f) bentlerinde sayılanlardan 3713 sayılı Kanun kapsamına giren olaylar sebebiyle aylık bağlananlar ile 3713 sayılı Kanun kapsamına girmese dahi başkasının yardımı ve desteği olmaksızın yaşamak için gereken hareketleri yapamayacak derecede malul olan vazife ve harp malullerinde ise her implant için en fazla 700 TL üzerinden faturalandırılabilir.

Yüzde 40 ve üzerinde özürlü kişilerin özel sağlık hizmeti sunucularındaki diş ünitelerinde yapılan diş tedavilerinin ödenebilmesi için, özürlülük durumu belgelenmesi ve sağlık kurulu raporu alınması halinde SGK tarafından karşılanmaktadır.  

Bu hastalar; Sağlık Bakanlığı'na bağlı Ağız ve Diş Sağlığı Merkezleri, Ağız ve Diş Sağlığı Hastaneleri, Ağız ve Diş Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastaneleri veya üniversitelerin Diş Hekimliği Fakültelerince üç diş hekimi tarafından sağlık kurulu raporu düzenlenmesi halinde, özel sağlık hizmeti sunucularındaki diş ünitelerine başvurabilirler.

Sağlık kurulu raporunun düzenlendiği tarihten itibaren 10 iş günü içinde tedaviye başlanılması gerekmektedir.

18 yaşını doldurmamış kişilerin ortodontik diş tedavilerine ilişkin giderler SGK tarafından karşılanmaktadır. Sağlık Bakanlığı'na bağlı Ağız ve Diş Sağlığı Merkezleri (ADSM), Ağız ve Diş Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastaneleri veya üniversitelerin Diş Hekimliği Fakültelerince üç diş hekimi tarafından sağlık kurulu raporu düzenlenmesi halinde, özel sağlık hizmeti sunucuları ile SGK'yla sözleşmesi olmayan resmi sağlık hizmeti sunucularındaki diş ünitelerine başvurabilirler.

Sağlık kurulu raporunda yapılan tedavinin estetik amaçlı olmadığı ve maloklüzyon tipi açıkça belirtilir. Sağlık kurulu raporunun düzenlendiği tarihten itibaren 6 ay içinde tedaviye başlanılması gerekmektedir.


Fizik tedavi ve rehabilitasyon Hizmetleri uygulamaları nasıldır?

Bir yıl içerisinde yapılacak 30 seansa kadar olan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları için fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimince;

30 seans sonrası devam edilecek tedaviler için ;

  • 31-60 seansa kadar olan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları için en az bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin yer aldığı sağlık kurulunca (ayakta tedavilerde resmi sağlık kurulunca),
  • 60 seans üzeri olan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları için en az bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin yer aldığı üçüncü basamak sağlık kurumunca sağlık raporu düzenlenmesi halinde SGK tarafından karşılanmaktadır.
  • Fizik tedavi ve rehabilitasyon tedavilerinin Sağlık Bakanlığı’na bağlı sağlık hizmeti sunucularınca verilmesi halinde; en az bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin yer aldığı Sağlık Bakanlığı sağlık hizmeti sunucularınca sağlık kurulu raporu düzenlenmesi kaydıyla 60 seansın (*) devamında verilen tedaviler de SGK tarafından karşılanmaktadır.
  • Hastaların sağlık raporunun düzenlenme tarihinden itibaren 15 gün içerisinde tedaviye başlamış olması gerekmektedir. 

Ayaktan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamalarında bir hastaya günde en fazla bir seans, yatarak fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamalarında ise aynı bölge için bir seans fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemi bedeli SGK tarafından karşılanır.

Bir hasta için son bir yıl içinde en fazla; aynı bölgeden toplam 30 seans, iki farklı vücut bölgesinden toplam 60 seans fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemlerine ait bedeller SGK tarafından karşılanır.

Aynı bölge için bir yıl içinde en fazla iki sağlık raporu düzenlenebilir. Ekstremitelerdeki sağ ve sol bölgeler ayrı bölge olarak değerlendirilir

G80 ve (*) işaretli tanılarda yapılan fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları hariç olmak üzere sağlık raporunda belirtilen fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamasına, tedaviye başlanıldıktan sonra 5 işgününden fazla ara verilmesi halinde yeni bir sağlık raporu düzenlenmedikçe yeni uygulanacak fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemleri SGK tarafından karşılanmaz.

 

Sorularınız için: [email protected]

 

© The Independentturkish

DAHA FAZLA HABER OKU